Punktlandung – Allerdings daneben

Warum die GKV-Reform das Defizit kurzfristig trifft, aber die Verteilungsfrage verfehlt.

Da ist sie nun, die „historische Sozialstaatsreform“, wie Friedrich Merz sie am Mittwoch nannte. Nina Warken sprach von „Solidarität und Augenmaß“. Das Bundeskabinett hat am 29. April das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (ja, mit 36 Buchstaben) beschlossen, mit dem die Bundesregierung das prognostizierte Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung von 15,3 Milliarden Euro im kommenden Jahr schließen will. Das Volumen liegt bei 16,3 Milliarden Euro Entlastung allein für 2027, bis 2030 sollen es gut 38 Milliarden Euro werden. Die voraussichtliche Deckungslücke beträgt für 2030 jedoch 40,4 Milliarden Euro, das Paket schließt sie also nur in den ersten beiden Jahren vollständig.

Die Reform ist im Detail weniger plump, als es manche Kritik nahelegt. Viele Belastungen sind innerhalb der GKV zumindest formal proportional gestaffelt. Gerade deshalb lohnt der Blick auf die Ebene darüber: Die Bundesregierung bearbeitet die Finanzierungslücke fast vollständig innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, kürzt zugleich den Bundeszuschuss und lässt die Systemgrenze zur privaten Krankenversicherung unangetastet. Aus einer im Einzelnen oft proportionalen Reform wird so ein insgesamt schiefes Vorhaben.

Aber zuerst sollten wir nüchtern sortieren, was genau beschlossen wurde. Die Regierung selbst beziffert die Lastenverteilung der Einsparungen für 2027 in vier Posten. 

  • Rund 11,2 Milliarden Euro, etwa 69 Prozent, sollen aus Vergütungsbegrenzungen bei Arztpraxen, Kliniken, Pharmaherstellern und Apotheken kommen.
  • Die Arbeitgeber tragen rund 3,1 Milliarden Euro, vor allem über höhere Pauschalbeiträge für geringfügig Beschäftigte und über die Anhebung der Bemessungsgrenzen.
  • Auf Patientinnen und Patienten entfallen 2,5 Milliarden, knapp 15 Prozent, vor allem über höhere Zuzahlungen.
  • Die Mitglieder steuern 2027 weitere 1,2 Milliarden Euro über die außerordentliche Anhebung von Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze bei. Ab 2028 kommt für bestimmte Konstellationen der neue Zuschlag in der Familienversicherung hinzu, der laut Entwurf jährlich 1,5 Milliarden Euro bringen soll.

Was steht nun auf der Versichertenseite? Die Zuzahlungen werden pauschal um 50 Prozent erhöht. Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten steigt die Eigenbeteiligung von bislang 5 bis 10 Euro auf künftig 7,50 bis 15 Euro, anschließend wird sie mit der Grundlohnrate dynamisiert. Die Festzuschüsse beim Zahnersatz werden um zehn Prozent reduziert, der Eigenanteil steigt entsprechend. Und die beitragsfreie Mitversicherung in der Familienversicherung ab 2028 für Ehepartnerinnen und Ehepartner sowie eingetragene Lebenspartnerinnen und Lebenspartner ohne Kinder unter sieben Jahren, ohne Kinder mit (anerkannter) Behinderung, ohne zu pflegende Angehörige und unterhalb der Regelaltersgrenze wird kostenpflichtig. Statt der ursprünglich geplanten 3,5 Prozent Zuschlag auf das Einkommen des erwerbstätigen Partners sind es nun 2,5 Prozent. Bei einem Bruttoverdienst von 4.000 Euro entspricht das 100 Euro im Monat, bei 6.000 Euro 150 Euro. Neu eingeführt wird außerdem eine Teilarbeitsunfähigkeit in Stufen von 25, 50 und 75 Prozent.

Innerhalb der GKV ist die Verteilung der Lasten weitestgehend proportional. Wer mehr verdient, zahlt absolut mehr, sowohl bei der Belastungsgrenze für Zuzahlungen, als auch beim neuen 2,5-Prozent-Zuschlag in der Familienversicherung. Das nimmt der Reform den simplen Vorwurf, sie schaffe GKV-intern eine besondere Schieflage zugunsten höherer Einkommen. Es legt den eigentlichen Verteilungspunkt aber nur frei, statt ihn aufzulösen. Denn die zentrale Bruchlinie verläuft nicht entlang der Einkommensskala innerhalb der GKV, sondern entlang der Systemgrenze zwischen GKV und PKV. Privatversicherte zahlen keine Zuzahlungen im Sinn des SGB V. Sie tragen tarifabhängige Selbstbehalte, bekommen für leistungsfreie Jahre häufig Beitragsrückerstattungen und sind von der pauschalen Zuzahlungserhöhung um 50 Prozent strukturell nicht betroffen. Die beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern existiert in der PKV ohnehin nicht, weil dort jede versicherte Person einen eigenen Vertrag mit eigener Risikoprüfung abschließt. Der neue 2,5-Prozent-Zuschlag betrifft sie also ebenfalls nicht. Was als überfällige Inflationsanpassung seit 2004 verkauft wird, gilt deshalb nur für eine bestimmte Versichertengruppe. Und eben genau diese Gruppe ist zahlenmäßig erheblich größer als die Vergleichsgruppe. Die GKV umfasst gut 74 Millionen Versicherte, die PKV rund 8,7 Millionen Vollversicherte einschließlich Beihilfeempfänger. Die Reform sortiert Belastungen also entlang einer Trennlinie, hinter der mehr als achtmal so viele Menschen stehen wie auf der anderen Seite. Eine Sekundäranalyse des Mikrozensus 2021/2022 von Alfons Hollederer, im vergangenen Herbst im Bundesgesundheitsblatt erschienen, zeigt zudem, dass beide Versichertengruppen unter Kontrolle der soziodemografischen Variablen sehr unterschiedliche Gesundheitsmuster aufweisen. PKV-Versicherte haben eine etwa doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, ihre Gesundheit als sehr gut oder gut einzuschätzen, eine fast halbierte Wahrscheinlichkeit für gesundheitliche Einschränkungen und eine geringere Wahrscheinlichkeit für chronische Krankheiten. Die Trennung in zwei Vollversicherungssysteme bei gleichzeitiger Versicherungspflicht ist international ungewöhnlich und geht mit nachweisbaren gesundheitlichen und sozialen Ungleichheiten einher. Genau diese Trennung tastet die aktuelle Reform nicht an. Sie verschiebt die Versicherungspflichtgrenze ab 2027 lediglich um 300 Euro pro Monat, ein eher symbolischer Schritt, den der PKV-Verband trotzdem als „faktische Bürgerversicherung für Angestellte“ und als „direkten Angriff auf die Wahlfreiheit von Millionen Arbeitnehmern“ bezeichnet. Was sich daraus über die politische Kraft des Lobbyings rund um die private Krankenversicherung sagen lässt, mag jede und jeder für sich beurteilen.

Und die Einnahmeseite? Der Bund kürzt den seit 2017 nicht erhöhten allgemeinen Bundeszuschuss zur GKV ab 2027 dauerhaft um zwei Milliarden Euro auf 12,5 Milliarden Euro pro Jahr. Dieser Zuschuss soll die sogenannten versicherungsfremden Leistungen der GKV ausgleichen, also gesamtgesellschaftliche Aufgaben, die über Beiträge finanziert werden, obwohl sie eigentlich aus Steuern bezahlt werden müssten: beitragsfreie Mitversicherung von Kindern, Mutterschaftsleistungen, Anteile der Versorgung von Bürgergeldbeziehenden. Schon vor der Kürzung deckte der Zuschuss diese Leistungen nicht annähernd ab. Mit der Kürzung wird die Lücke weiter zu den Beitragszahlenden verschoben. Hinzu kommt ein zweites Element. Der Bundeszuschuss für die Versorgung von Bürgergeldbeziehenden wird ab 2027 lediglich um 250 Millionen Euro erhöht, mit einem Aufwuchs auf zwei Milliarden Euro ab 2031. Die Finanzkommission Gesundheit beziffert die jährliche Unterdeckung dieser Versorgung mit rund zwölf Milliarden Euro. Der Bund schließt diese selbst bezifferte Lücke 2027 also um etwa zwei Prozent, ab 2031 um knapp 17 Prozent. Der „Einstieg in die Finanzierung der Grundsicherungsempfänger“, den Warken als Erfolg präsentiert, ist in diesen Größenordnungen nur eine Geste. 

Hier wird dann die politische Konstruktion endlich sichtbar. Die Bundesregierung hat sich darauf festgelegt, höhere Einkommen, große Vermögen und Erbschaften nicht stärker zu besteuern. Sie hat sich darauf festgelegt, das duale System aus GKV und PKV strukturell nicht anzutasten. Und sie hat sich entschieden, den ohnehin zu niedrigen Bundeszuschuss zur GKV nicht zu erhöhen, sondern zu kürzen. Aus diesen drei Vorentscheidungen folgt zwingend, dass die offene Lücke innerhalb der GKV gelöst werden muss, also in dem strukturell einkommensschwächeren, gesundheitlich stärker belasteten und deutlich größeren Teil des deutschen Krankenversicherungssystems. Die Maßnahmen wirken in dieser Konstellation halbwegs fair gestaffelt, weil die eigentliche Unfairness eine Ebene höher abgewickelt wurde, dort, wo politische Möglichkeiten ausgeschlossen wurden, ohne sie ernsthaft zu verhandeln.

Genau das trifft den Begriff Umverteilung. Umverteilung beschreibt nicht nur direkte Transfers von oben nach unten oder umgekehrt. Sie beschreibt vor allem, welche Lasten in einem System verteilt werden, das gleichzeitig Optionen offenhält, sich diesen Lasten zu entziehen. Die Reform tut beides: Sie verteilt die konkreten Belastungen über Zuzahlungen, Zahnersatz und Familienversicherung auf GKV-Versicherte. Sie schont gleichzeitig die strukturell besser gestellten privat Vollversicherten. Und sie kürzt zu allem Überfluss noch die Steuerfinanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben um zwei Milliarden Euro, sodass diese Verlagerung zur Beitragsseite zusätzlich verstärkt wird. Wer in dieser Konstellation von „Solidarität und Augenmaß“ spricht, muss erklären, warum gesamtgesellschaftliche Aufgaben weiter auf Beitragszahlende verlagert werden und warum die PKV-Struktur unangetastet bleibt. Es trifft also durchaus zu, dass es vor allem die GKV-Versicherten trifft. Ab 2028 kommt der neue 2,5-Prozent-Zuschlag in der Familienversicherung hinzu, sofern keine der vorgesehenen Ausnahmen greift. Eine Familie mit identischem Einkommen, in der beide privat versichert sind, weil ein Elternteil verbeamtet ist und die andere als Selbstständige eigenständige Verträge abgeschlossen hat, ist von all diesen Maßnahmen praktisch nicht betroffen. Und ein Spitzenverdiener mit 200.000 Euro Jahreseinkommen, der den Sprung in die PKV längst hinter sich hat, ist es ohnehin nicht. Unterschiedliche Lebenslagen tragen nicht annähernd dieselbe Last.

Die Alternative ist seit Jahren beschrieben, allerdings unter einer wichtigen Bedingung. Eine vollständige Steuerfinanzierung der versicherungsfremden Leistungen würde die Beitragszahlenden um zweistellige Milliardenbeträge entlasten. Das ist allerdings nur dann eine progressive Reform, wenn die Gegenfinanzierung selbst progressiv organisiert ist. Würden diese Beträge etwa über die Mehrwertsteuer aufgebracht, verschöbe sich das Verteilungsproblem aus der Beitragsseite in den allgemeinen Konsum, mit ähnlich regressiver Wirkung. Sinnvoll wäre die Steuerfinanzierung nur in Verbindung mit einer stärkeren Beteiligung hoher Einkommen, hoher Vermögen und großer Erbschaften am gemeinsamen Aufkommen. Genau diese Verbindung wurde im Koalitionsvertrag und in den bisherigen Eckpunkten konsequent ausgespart. Die Einbeziehung weiterer Einkommensarten in die Beitragspflicht, etwa von Miet- und Kapitaleinkünften oberhalb relevanter Schwellen, hätte eine spürbare und sozial gerechtere Wirkung. Eine echte Bürgerversicherung würde langfristig die Trennlinie zwischen GKV und PKV abbauen und die Risikoselektion der PKV beenden. Eine Strukturreform der Krankenhauslandschaft, die diesen Namen verdient, würde dauerhaft Effizienzpotenziale heben, statt die Vergütungsdynamik nur zu deckeln. Diese Optionen werden nicht ergriffen, weil sie politische Konflikte mit gut organisierten Interessen erzeugen würden, vor allem aber mit einem politischen Lager, das jede stärkere Besteuerung hoher Einkommen, Vermögen und Erbschaften kategorisch ablehnt.

Damit reiht sich diese Reform leider in daselbe Muster ein, das ich an anderer Stelle als Architektur einer Umverteilung beschrieben habe. Haushaltskonsolidierung wird dort gesucht, wo viele betroffen sind, aber die einzelne Belastung erklärbar klein erscheint. Strukturelle Finanzierungsfragen mit mächtigen Gegeninteressen werden dagegen vertagt. Jede einzelne Maßnahme lässt sich für sich genommen rechtfertigen. In der Summe zeichnen sie ein Bild, das mit „Solidarität und Augenmaß“ wenig zu tun hat. Die Reform ist deshalb nicht in erster Linie wegen ihrer GKV-internen Staffelung problematisch, sondern wegen der politischen Struktur, die hinter ihr sichtbar wird. Wenn die Lasten innerhalb der GKV wachsen, während die Privilegierung der PKV unangetastet bleibt, wenn Beitragsstabilität schon laut Regierungsentwurf nur bis 2028 trägt und ab 2029 wieder Lücken klaffen, und wenn diese Schieflage zugleich mit dem Etikett „historische Sozialstaatsreform“ verkauft wird, dann untergräbt das die Glaubwürdigkeit politischer Kommunikation insgesamt. Es ist genau dieser Vertrauensverlust, in den sich populistische Vereinfacher seit Jahren systematisch hineinschieben. Wer Politik mit der Behauptung verteidigt, sie sei alternativlos, obwohl benannte Alternativen seit Jahren auf dem Tisch liegen, schwächt die demokratische Auseinandersetzung um diese Alternativen.

Quellen

Thommy Mewes
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